住院醫(yī)保病人制度和規(guī)程的管理規(guī)定

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1.?目的：為加強醫(yī)院住院醫(yī)保病人管理工作，維護醫(yī)保病人的權益，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保住院管理，特制定住院醫(yī)保病人制度和規(guī)程的管理規(guī)定。

2.?范圍：醫(yī)?？迫藛T，臨床醫(yī)務人員及相關各科室人員,各地參保人員。

3.?權責

3.1．醫(yī)?？疲菏潜局贫鹊穆毮芸剖?，負責制定、審核、編碼、發(fā)布，宣傳落實執(zhí)行本制度。

3.2．臨床醫(yī)務人員及制度相關各科室人員：執(zhí)行與本崗位相關的制度。

3.3．醫(yī)?？曝撠熑耍贺撠熥≡横t(yī)保就診制度和規(guī)程的管理規(guī)定的擬定及落實，對制度進行培訓、檢查，督導跟進。

3.4．臨床科室及相關科室負責人：負責本科室該制度的宣傳和落實，確認按規(guī)定執(zhí)行。

3.5．參保人員：就診主動出示醫(yī)?？ǎ矸葑C,確保人卡信息相符。

3.6．分管院長：審核住院醫(yī)保就診制度和規(guī)程的管理規(guī)定。

3.7．院長：簽發(fā)該制度。

3.8．黨政辦：檔案室保管本制度。

4.?定義：權責范圍涉及各臨床醫(yī)務人員,以參保人為中心，規(guī)范參保人住院就診管理，更好地加強醫(yī)院住院醫(yī)保管理工作的制度。

5. 作業(yè)內容

5.1．醫(yī)務人員必須核對入院病人的身份，做到人、卡相符，堅決杜絕冒名

住院的行為。

5.2．臨床嚴格把控出入院標準，不掛床住院或將可門診治療的參保個人收

治住院。

5.3．醫(yī)院住院病歷有醫(yī)保病人的標識，以加強醫(yī)院醫(yī)保管理。

5.4．醫(yī)務人員應按照適宜的醫(yī)療保險項目提供服務，根據病情合理檢查、合理治療。

5.5．下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

5.5.1. ?應當從工傷保險基金中支付的；

5.5.2. ?應當由第三人負擔的；

5.5.3. ?應當由公共衛(wèi)生負擔的；

5.5.4. ?生育醫(yī)療費。

5.6．因參保人自身原因（如醫(yī)?？ㄎ磶В┫茸再M辦理入院的，1個工作日內攜帶醫(yī)保卡及相關材料至醫(yī)保審批窗口辦理自費轉醫(yī)保手續(xù)。職工醫(yī)保性質參保人員跨月不能辦理自費轉醫(yī)保工作。

5.7．因電腦故障，入院刷卡聯網未成功，先自費入院的，應告知患者，故

障排除及時辦理自費轉醫(yī)保手續(xù)。

5.8．醫(yī)生自主審批：有醫(yī)保限制支付條件的藥品或診療項目大部份有醫(yī)生?

自主審批，電腦下醫(yī)囑時會有窗口提示醫(yī)保限制使用條件，醫(yī)生應認真核對病人病情是否符合支付條件，住院病程錄記載相應診斷，再確定按“是”或“否”，按“是”給予醫(yī)保記賬，按“否”自費使用

5.9．醫(yī)保審批：對有醫(yī)保限制支付條件的藥品或診療項目，醫(yī)?？聘鶕t(yī)

生用藥的動態(tài)情況對藥品診療項目設置審批，醫(yī)務人員應認真核對病人病情是否符合支付條件，正確判斷此項費用是否納入醫(yī)保范圍，如需要審批，醫(yī)生需填寫電子申請?zhí)峤会t(yī)保審批，待醫(yī)?？茖徟ㄟ^再下醫(yī)囑方可記賬使用。

5.10．醫(yī)保備案：需備案的診療項目及藥品（如胸腺法新、康復治療、造口

袋）有醫(yī)生電腦提交備案申請，待醫(yī)?？苽浒竿ㄟ^再下醫(yī)囑方可記賬使用。

5.11．特殊藥品：醫(yī)保規(guī)定的大病藥品及談判藥品等需責任醫(yī)生按醫(yī)保規(guī)定

填寫《溫州市基本醫(yī)療保險參保人員特治特藥備案表》及攜帶相關資料，至醫(yī)保窗口審核備案。

5.12．使用自費藥品材料和診療檢查項目時，醫(yī)務人員應及時告知病人或其

家屬，單項累計金額大于200元填寫藥品材料和診療項目自費知情同意書，病人或其家屬應做好簽字工作,若因沒有告知簽字書而發(fā)生費用糾紛的，其費用由當事醫(yī)師或科室承擔。

5.13．出院帶藥應嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，急性病7天量，慢性病14天量?；?/span>

有惡性腫瘤、器官移植后的抗排異治療、慢性腎功能衰竭的腹透、血透、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、精神分裂癥、重癥情感性精神障礙、兒童孤獨癥、高血壓、糖尿病、腦血管意外、以及冠心病、肺結核、慢性肝炎、前列腺增生、帕金森、骨質疏松、甲狀腺功能亢進、癲癇、類風濕性關節(jié)炎、慢性腎病、高脂血癥、老年癡呆癥等需長期服藥的25種慢性病可放寬至一個月量。

5.14．醫(yī)保住院期間因醫(yī)保網絡或其他問題造成與醫(yī)保斷網出現各種出錯

提示的請及時與院醫(yī)?？坡撓颠M行處理。

5.15．出院辦理：可在相應病區(qū)直接辦理出院，攜帶相關資料至住院登記處

領取發(fā)票及費用明細清單。

5.16．醫(yī)保轉院轉診的管理規(guī)定規(guī)范我院的轉院、轉診工作，特制定溫州市

中心醫(yī)院轉院轉診管理規(guī)定，必需符合下列條件，方可轉診、轉院：

5.16.1. ?轉院應當遵循轉上不轉下的原則，轉入的醫(yī)院必須是我院上一級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院。

5.16.2. ?必須是在我院相關科室診治且住院過的患者。

5.16.3. ?需為經我院檢查會診不能確診的疑難疾病，或患者病情嚴重而我院無條件（無設備或技術）進行檢查治療或無足夠條件診治搶救的危重傷病員。

5.16.4. ?轉院患者符合上述條件，相關病情需經有關科室討論后，由該科室主任在《基本醫(yī)療保險參保人員轉外就醫(yī)備案表》上簽字，參保人或家屬攜帶醫(yī)?？ㄖ猎横t(yī)保科審批辦理。

6.?注意事項:無

7.?相關文件《溫州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》、《溫州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障辦法》、《溫州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》《浙江省醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》。

8.?使用表單：《溫州市基本醫(yī)療保險參保人員特治特藥備案表》《基本醫(yī)療保險參保人員轉外就醫(yī)備案表》

9.?使用單位：百里坊院區(qū)、雙嶼院區(qū)、南白象院區(qū)。

10.?附件:無

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